氏名(必須)

住所(必須)

メールアドレス(必須)

生年月日(必須)

年齢(必須)

結婚歴(必須)
未婚既婚離婚

食事(必須)
旺盛普通少ない

嗜好品(必須)
特になしタバコ酒甘い物辛い物塩辛い物ジャンクフードカフェインジュース
お酒を飲まれる方へお聞きします。お酒の種類と量を教えてください。

タバコを吸われる方へお聞きします。タバコの種類と量を教えてください。

便通(必須)
良普通便秘気味下痢気味

尿回数(必須）

排泄時の様子(必須)
特になし排尿痛頻尿
　睡眠状態(必須)
良普通不良
　睡眠時間(必須)

　睡眠の様子(必須)（複数選択可）
普通良く眠れる眠れない寝つきが悪い寝た気がしない

体質(必須)
特になしやせ型肥満虚弱胃腸が弱い貧血かゆみ乾燥肌
精神(必須)
特になしイライラする不安症ゆううつ落ち着きがない興奮しやすい
頭痛(必須)
特になし頭が重い締め付けられるチクチクする鈍痛
喉(必須)
特になし常にかわくいがらっぽい痰が絡む

◎お子様がいらっしゃる方へお聞きいたします。
お子様の年齢

◎女性の方へお聞きいたします。

月経の状態
正常不規則閉経
月経の周期

生理痛
…有りなし
出産経験(必須)
有りなし

◎辛い症状について、なるべく詳しくお聞かせください。どのような内容でもかまいません。文章の良し悪しは問いません。内容がつながらなくても構いませんので、思いのままにご記入ください。飲んでるお薬などございましたら、ご記入ください。
症状など(必須)

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