必要事項を選択、ご記入の上 送信してください。







    ◎お子様がいらっしゃる方へお聞きいたします。

    ◎女性の方へお聞きいたします。




    ◎辛い症状について、なるべく詳しくお聞かせください。どのような内容でもかまいません。文章の良し悪しは問いません。内容がつながらなくても構いませんので、思いのままにご記入ください。飲んでるお薬などございましたら、ご記入ください。

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